Національне бюро розслідувань на транспорті оприлюднило остаточний звіт за результатами розслідування розгерметизації літака Boeing-737-800 авіакомпанії SkyUp Airlines під час польоту на крейсерському ешелоні за маршрутом Таллінн – Хургада.
Згідно зі звітом, 3-го січня 2024 року екіпаж літака В-737-800, державний та реєстраційний знаки UR-SQP, що експлуатується ТОВ "Авіакомпанія "СКАЙАП", у складі КПС, другого пілота, 4-х бортпровідників та представника авіакомпанії "FlyEgypt", виконував чартерний рейс FEG8901 за маршрутом Таллінн (Естонія) – Хургада (Єгипет). На борту літака перебувало 193 особи – 186 пасажирів та 7 членів екіпажу.
На 37 хвилині польоту, під час набору крейсерського рівня польоту (ешелон FL360) та після перетинання абсолютної висоти 33 500 футів, спрацювала сигналізація про відмову системи автоматичного регулювання тиску в кабіні літака. Екіпаж перейшов на ручне регулювання тиску, але висота в кабіні почала рости. Після досягнення ешелону FL360 спрацювала сигналізація про перевищення висоти в кабіні 10 000 футів. Екіпаж виконав аварійне зниження до ешелону FL140. Під час зниження в пасажирському салоні автоматично активувалися кисневі маски.
Екіпаж ухвалив рішення виконати політ на запасний аеродром та виконав посадку на аеродромі Варшава (Республіка Польща). Внаслідок події ніхто не постраждав.
У висновках розслідування вказано, що:
- Під час перебування літака в аеропорту Таллінн температура повітря становила мінус 18ºС, що могло призвести до підмерзання води в трубопроводі системи постачання води та пошкодження з’єднувальної муфти трубопроводу.
- На етапі зльоту та набору висоти сталося руйнування з’єднувальної муфти трубопроводу системи постачання води на літаку, внаслідок чого близько 200 літрів води вилилося на задній випускний клапан, що призвело до наростання льоду на його поверхні та вивело з ладу систему регулювання тиску в кабіні.
- За інформацією компанії Боїнг, під час зимової експлуатації літаків траплялися випадки, коли вода протікала у місцях з’єднання трубопроводів та потрапляла на задній випускний клапан, що призводило до утворення льоду на його поверхні та обмежувало працездатність системи регулювання тиску в кабіні.
- Експлуатант не виконав сервісний бюлетень SB 737-38-1057 компанії Боїнг, яким рекомендована модифікація компонентів водяної системи в районі заднього випускного клапану через те, що він має рекомендований характер та не обов’язковий до виконання.
- Під час набору ешелону польоту FL360 та перетинання абсолютної висоти 33 500 футів, сталася відмова системи автоматичного регулювання тиску в кабіні літака.
- Система автоматичного регулювання тиску в кабіні літака, після її відмови, автоматично не перейшла у резервний режим роботи, так як резервна система регулювання тиску також відмовила.
- Екіпаж перейшов на ручне керування заднім випускним клапаном та намагався зменшити висоту у кабіні.
- Вертикальна швидкість набору висоти в кабіні не регулювалася, а у пасажирів і екіпажу відчувалося закладення вух.
- Вертикальна швидкість коливалась від 1000 футів на зниження до 1500 футів на набір висоти, але сумарно висота в кабіні постійно росла та перевищила 10 000 футів.
- Після перевищення висоти в кабіні 10 000 футів, внаслідок швидкоплинної ситуації, екіпаж не завершив виконання контрольної карти на випадок спрацювання сигналізації про перевищення висоти в кабіні чи швидкої розгерметизації.
- Після спрацювання сигналізації про перевищення висоти в кабіні та відсутності можливості контролювати висоту в кабіні, КПС ухвалив рішення із затримкою 1 хв. 58 сек. про виконання аварійного зниження та не активував кисневі маски у пасажирському салоні.
- Внаслідок відмови керування основним клапаном в обох режимах (автоматичному та ручному) та падіння тиску, висота в кабіні перевищила значення 14 000 футів та автоматично активувалися (випали) кисневі маски в пасажирському салоні.
- Після активації кисневих масок у пасажирському салоні, екіпаж одягнув кисневі маски, перевірив радіозв’язок та виконав аварійне зниження до безпечної висоти.
Причиною серйозного інциденту (розгерметизація повітряного судна на крейсерському ешелоні) стала відмова заднього випускного клапану внаслідок потрапляння на нього води з водяної системи літака та намерзання льоду.
Потрапляння води на задній випускний клапан сталося внаслідок руйнування муфти трубопроводу водяної системи в умовах зимової експлуатації. Руйнування муфти трубопроводу водяної системи в умовах зимової експлуатації ймовірно сталося внаслідок невиконання експлуатантом рекомендаційного сервісного бюлетеня SB 737-38-1057 компанії Боїнг.
Авіакомпанії рекомендовано на літаках авіакомпанії виконати разову перевірку зони заднього випускного клапану та трубопроводів водяної системи на наявність підтікання води.
На літаках компанії виконати сервісний бюлетень виробника Boeing: SB 737-38-1057 або альтернативні дії, які рекомендовані в Boeing Fleet Team Digest № 737NG-FTD-38-07001.
